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自述病历提交
-----欢迎您提交网上病历！我们将在三日内给您答复-----
网上自述病历须知：如果您决定参与本院的网上医疗服务，请您详细填写以下的病历反馈表，将尽可能多的病历资料通过网站提交给我们，以便对您或您的亲戚朋友所患疾病作出确切诊断。
请您将患者的姓名、年龄、性别、单位、职业、住址、电话认真填写，方便我们为您建立病历档案；请将联系人的姓名和联系方式填写清楚，以便我们能够及时与您联系。在“主要症状及异常感觉或表现”一栏中，请针对病情的症状、体征作出相应的选择；在辅助检查项目一栏中，请将检查（CT、X线、B超、心电图）和化验（血常规、尿常规、生化、病理）的名称及结果详细填写。最后您是否在当地医疗部门做过诊断或治疗，如有请将医疗部门的名称、诊断结果、治疗经过、目前存在主要问题以及目前用药情况告知我们，提供我们参考。如您还有其它补充说明的地方，请一并告知我们。
姓名
*
年龄
*
性别
男 女*
单位
职业
电话
*
详细住址
*
联系人
电子信箱
*
确诊时间
确诊医院
病灶部位
原发性  转移性

发病经
过简述
主要症状及异常感觉或表现
咳嗽
气喘
咯痰
发热
血痰
 无 偶有 少 多 暗红 鲜红
饮食
胸痛
体重
胸闷
睡眠
神疲乏力
大便
唇甲紫黯
声音嘶哑
 无 有
浮肿
胸腔积液
心包积液
手术切除
 无 有
放疗
 （次）
化疗
 （次）
有无家族史
 无 有
病理诊断
 （鳞、腺、大细胞、小细胞、高分化、低分化、混合型、肺泡型 ）
转移
 （淋巴结 、纵隔 、肝、骨、脑、其它 ）
既往史
 （糖尿病、高血压、心脏病、肺结核、肾病、便秘史、吸烟史、其他）
其他症状
检查项目及其结果：（CT、X线、B超、心电图）
化验项目及其结果：（血常规、尿常规、生化、病理）
当地医疗部门 （请写明详细名称）诊断
当地治疗经过简述
目前存在主要问题
目前用药情况
其他补充说明


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